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Consentimiento informado y entrega de la historia: lo que tu paciente puede pedirte hoy
Dos papeles que un paciente puede exigirte y que suelen estar en una carpeta que nadie encuentra: el consentimiento informado firmado antes de la primera sesión, y su historia clínica completa cuando la pida. Aquí va qué debe tener cada uno, por qué se pierden y cómo tenerlos listos en un clic.
¿Cómo se hace un consentimiento informado en psicología?
La pregunta que más circula entre colegas no es de terapia, es de papeles:
Hay unas compañeras preguntando que cómo hacen para almacenar la historia clínica, que cómo hacer un consentimiento informado.
El consentimiento se firma antes de la primera intervención porque es lo único que deja constancia de que la persona entendió qué iba a pasar, qué resultados y efectos puede esperar, y hasta dónde llega la confidencialidad. Ese último punto es el que más se omite y el que más importa: el paciente tiene derecho a saber en qué casos tendrías que revelar algo. Y el consentimiento de un adolescente no es el mismo que el de un adulto: con menores firma el acudiente y el menor da su asentimiento.
Además del consentimiento clínico, la autorización para tratar sus datos de salud es un documento aparte. No es el mismo papel ni la misma firma.
Por qué se pierde a la tercera sesión
- Se firma en papel, se guarda en una carpeta, y a la tercera sesión nadie sabe dónde quedó.
- Se firma una vez y nunca se revisa: cambió tu modalidad (presencial a virtual), cambió el tratamiento, y el papel sigue diciendo lo de hace dos años.
- No dice hasta dónde llega la confidencialidad, así que no protege ni al paciente ni a ti.
¿Tu paciente tiene derecho a pedir su historia clínica?
Sí. Un paciente te escribe: "necesito mi historia clínica completa". Tiene derecho a pedirla y tienes que entregársela. La pregunta incómoda es: ¿se la puedes dar hoy?
Cuando las evoluciones están en Word, el consentimiento en papel y las pruebas en otra carpeta, armar la historia completa de una persona es buscar en tres sitios y rezar para que nada falte. Un psicólogo lo resumió mostrando su hoja de cálculo:
Y este es mi software.
Cómo lo resuelve Vínculo
En Vínculo el consentimiento es la puerta: no se abre la primera evolución sin consentimiento firmado, con menores pide el asentimiento también, la cláusula de límites de la confidencialidad viene en la plantilla y no se puede borrar, y te avisa antes de que venza. La autorización de datos es un documento separado del consentimiento clínico, con política de tratamiento publicada.
Sí o sí lo obliga a uno a cargar el consentimiento informado.
Y cuando el paciente pide su historia, abres su ficha y descargas la historia completa en un PDF: todas las evoluciones foliadas, el consentimiento y los anexos. Si un día cierras el consultorio, te llevas todo con acta de entrega. Lo que dijo un psicólogo al verlo por primera vez:
Eso es lo que yo nunca pude tener.
Tengas app o no: revisa estas cinco cosas de tu consentimiento
- Se firma antes de la primera sesión, no "cuando haya tiempo".
- Dice qué vas a hacer, qué resultados y efectos puede esperar la persona, y qué alternativas tiene.
- Dice hasta dónde llega la confidencialidad y en qué casos tendrías que romperla.
- Con menores: firma el acudiente y el menor da su asentimiento por aparte.
- La autorización de datos de salud es otro documento, con otra firma.
Y una sexta, que no es del consentimiento sino de ti: ten claro hoy dónde está cada parte de la historia de cada paciente. Reenvía esto a la colega que te preguntó.
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Preguntas frecuentes
¿El consentimiento informado se firma una sola vez?
Se firma antes de empezar y se renueva cuando cambia algo relevante: la modalidad, el tipo de intervención o el tiempo transcurrido. Tenerlo con vigencia y aviso de vencimiento evita que se quede viejo sin que lo notes.
¿Qué pasa si el paciente es menor de edad?
Firma el acudiente y el menor da su asentimiento, que se registra aparte. En Vínculo no se abre la evolución de un menor sin ambos documentos.
¿Tengo que entregar toda la historia o puedo dar un resumen?
El paciente tiene acceso a su historia. Tus notas personales de trabajo van aparte y no hacen parte del registro que se entrega. En Vínculo las notas privadas no entran en ninguna exportación.
¿La autorización de datos es lo mismo que el consentimiento informado?
No. El consentimiento informado es clínico; la autorización de tratamiento de datos de salud es de protección de datos y se recoge por separado.